[별지 1호]

재단법인 춘곡장학회 장학금 지원신청서

지원 분야		□ 우수장학생 (□ 종합대 □ 전문대) □ 일반장학생 (□ 종합대 □ 전문대)
신청 학생 정보	성 명		주민등록번호		* 한국장학재단 제출에 필요(필수)
	소속 (학교)	학교 과(부) 학년
	연락처	* 연락 가능 번호 기재	이메일
	주소	(우편번호: ) * 도로명주소로 기재
보호자	성 명		생년월일
	전화번호		학생과의 관계
	주 소	* 우편번호 필히 기재
본인은 2025년도 재단법인 춘곡장학회 장학생에 지원 신청합니다. 2025 년 월 일 신청인(학생) 성명 (서명 또는 인) 보호자 성명 (서명 또는 인) ※ 미성년자의 경우 반드시 본인과 보호자 모두 서명 재단법인 춘곡장학회 이사장 귀하

※ 서류착오 제출(누락)에 따른 책임은 신청자 본인에게 있으며, 접수완료 후 보완서류는 받지 않음

[별지 2호]

재단법인 춘곡장학회 장학금 지원 자기소개서

성명		학교/학과(부)
1. 본인의 성장 과정과 가정환경 속에서 형성된 가치관을 자유롭게 서술해 주세요.(500자내외) (학업·진로·개인적 목표를 이루기 위해 노력한 경험 등 )
2. 현재의 상황에서 장학금이 본인에게 어떤 의미가 있으며, 이를 바탕으로 앞으로 어떤 꿈과 계획을 실현하고 싶은지 작성해 주세요.

※ 1장 내외로 작성

[별지 3호]

개인정보 수집‧이용‧제공 및 조회동의서

재단법인 춘곡장학회 귀중

재단법인 춘곡장학회(이하 ‘장학회’)는 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 장학회가 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계 행정기관, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다.

1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
수집 및 이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학 대상자 장학금 선발 기준 검토 등 ￭ 취·창업 진로 추적 및 사후관리 활용 등
수집 및 이용할 항목	￭ 개인식별정보: 성명, 생년월일 등 고유식별정보, 연락처 등 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보: 사회적취약계층 관련 정보 및 기업 정보 등 신청자가 제출한 일체 정보
보유 및 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 장학금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 장학사후관리와 관련하여 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집 및 이용 동의 여부	귀 장학회가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 장학회가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.
2. 제3자 정보제공 및 조회에 관한 사항 ( 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ )
제3자 정보제공 및 조회 대상기관	국가, 관계행정기관, 그 밖의 공공기관(단체) 등으로, 개인정보를 제공할 경우 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공하는 것에 동의합니다.
제3자 정보제공 및 조회의 목적	장학금 지원심사 및 공공기관에서 정책자료 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 법령상 의무이행 등에 정보를 이용하는 것을 동의합니다.
제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	수집·이용에 동의한 정보(개인식별정보 및 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.
제공․조회 동의 여부	귀 장학회가 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다.
고유식별정보 동의여부	귀 장학회가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. ※ 고유식별정보(주민등록번호 등)

※ 개인정보수집 및 제3자 정보제공 및 조회에 관한 사항 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나, 위 사항은 장학 사업 참여에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여가 불가능함을

알려드립니다.

2025년    월    일

지원자  성명 :               (서명 또는 인)

보호자  성명 :               (서명 또는 인)

※ 미성년자의 경우 반드시 본인과 보호자 모두 날인

[별지 4호]

신청인 서약서

본인은 재단법인 춘곡장학회의 장학금 신청인으로서 본 재단으로부터 장학금을 받는 동안 이중지원의 범위에 해당하는 경우 이중지원에 따른 반환금을 반환할 것을 서약합니다.

<이중지원의 범위>

구 분	종류 및 반환금
장학금 종류	￭ 한국장학재단에서 취급하는 국가장학금 Ⅰ∙Ⅱ유형 ￭ 한국장학재단에서 취급하는 다자녀 국가장학금, 지역인재장학금, 대통령과학장학금, 드림장학금, 국가우수장학금(이공계), 인문100년장학금, 예술체육비전장학금, 국가전문대학장학금, 전문기술인재장학금, 푸른등대 기부장학금, 희망사다리장학금 등 ￭ 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급 받은 장학금
이중지원에 따른 반환금	￭ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 지원을 받는 경우. ￭ 등록금 범위를 초과하여 지원 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환하여야 함.
이중지원의 예외사항	￭ 대가성으로 인정되는 장학금(근로 대가성 장학금, 학생회 활동 장학금, 멘토링 장학금, 공로 장학금, 연구보조비 등) ￭ 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 시행령」 제35조의4에 따라 학자금 지원 현황 자료 제출 의무가 면제된 기관에서 지원하는 장학금 ￭ 등록금 지원과 무관한 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

2025년     월     일

지원자  성명 :               (서명 또는 인)

보호자  성명 :               (서명 또는 인)

※ 미성년자의 경우 반드시 본인과 보호자 모두 날인

[별지 5호] 학교 서식이 없는 경우 작성하여 제출 (우수장학생에 해당)

장학금 수혜(비수혜) 확인서

대학	:
학과	:
학년	:
학번	:
성명	:

(단위 : 원)

연도	학기	등록금	장학금		실 납입금	수혜장학종류	지급기관
			학비감면	비학비감면
2025	2	4,950,000	300,000 337,500	1,500,000	2,812,500	국가유형Ⅰ장학금 국가유형Ⅱ장학금 광산장학회 장학금	국가 국가 광산장학회

※ 학비감면 장학금은 등록금지원이며, 비학비감면 장학금은 생활비 지원금임.

※ 장학금 수혜금액이 없을 경우 금액란에 “해당없음” 기재 바랍니다.

위와 같이 장학금 수혜 사실을 증명합니다.

[확인자]
소속	:
성명	: (서명/인)
연락처	:

oo대학교 학생처장 또는 총장 (직인)

재단법인 춘곡장학회 이사장 귀하